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药进医保,“谁”要进医保

出处: 作者:常蕾 网编:陶凤 2019-03-14

3月13日晚间,国家医保局发布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》,而这篇短短两千余字的文件即将揭开的是中国医保目录调整的大幕。从2000年第一版医保目录出炉以来,这一步,社会各界已经等了19年。

终于调了:医保目录动态调整第一枪

哪些药进医保,哪些药出医保,多久调一次,先进的药能不能报销,这每一个问题都与民生紧密相关。可喜地是,征求意见稿即对医保目录的调整工作列出了时间表,调整工作势在必行。经过前期的数据库建立、专家评审等基础工作,预计2019年6月印发新版药品目录,公布拟谈判药品名单,8月份将谈判成功的药品纳入药品目录。

2018年5月底的最后一天,国家医保局挂牌成立,同时原属于国家人社部的基本医疗保险职能也由“超级医保局”接管。此后,国家医保局在建立医保目录动态调整机制上动作频频。3月3日,国家医保局局长胡静林在“部长通道”上明确表示,2019年要改革现行的目录管理办法,建立医保目录动态调整机制,同时要启动2019年目录调整工作,预计这项工作9月份完成。

按照以往惯例,我国医保药品目录每5年调整一次。2000年第一版医保目录发布,其后调整时间分别为2004与2009年。2014年时,有消息称称医保药品目录将要修改。紧接着,药价改革等重大政策变化让医保部门应接不暇。药品价格改革取消了最高零售价,改由通过药品招标和医保支付价格来确定药品价格。医保部门还需要制订药品和医疗服务的医保支付价格,到现在为止,各地还没有理顺这个问题。

不可否认,医保药品目录的修订受到仿制药一致性评价、城乡医保整合进程、基本药物制度等多方面的影响。2014年以后,主管药品质量和准入的原国家食品药品监督总局不断逼迫仿制药一致性评价的进程,严查临床试验过程中的数据,力图改变我国仿制药品质量参差不齐的局面。

当时的医保目录调整征求意见稿也提出,“药品目录调整分为药品调入和药品调出。调整以国家食品药品监管总局注册数据为基础。” 假如原国家食品药品监督总局的药品数据就是一团糟,医保的药品又能好到哪里去?

而这一等,就是8年。2017年2月,新版国家医保药品目录姗姗来迟。2017年,国家人社部公布了新一轮基本医疗保险目录,新纳入目录的36种谈判药品中,过半是抗肿瘤药品,平均降价幅度为50%。

调了哪些:优先考虑癌症治疗用药

而在此次的调整方向中,征求意见稿提出,优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

2018年5月,我国公布《第一批罕见病目录》,多发性硬化等121种罕见病被纳入其中。“无论罕见病还是慢性病,给患者造成巨大经济负担的疾病就是大病。”中国工程院院士、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰说。

“因病致贫,因病返贫”已经不是新鲜事。国家癌症中心数据显示,我国每年因恶性肿瘤导致的医疗花费超过2200亿元。 中国抗癌协会康复会发布的《中国肿瘤患者服务升级》研究报告显示,除去医保报销以外,在疾病诊疗过程中,使用靶向药物的患者,其总自付费用是其家庭可支配收入的2.7倍(均值),71%的受访者表示疾病花费对患者的家庭压力大。

2018年10月,我国将17种抗癌药纳入医保目录,平均降价幅度达到56.7%。17种抗癌药包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药,涉及非小细胞肺癌、肾癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个肿瘤病种。

北京某三甲医院肿瘤科主任向北京商报记者介绍,以非小细胞肺癌的治疗药物易瑞沙为例,在进医保前每个月的治疗费用需要1.5万,每一盒的用量为10天,进入医保后,每盒的价格降为2358元,意味着每个月的治疗费用降为7074元,按照乙类目录50%-80%的报销比例推算,病患每月只需支付1415元-3537元,连原来的零头都不到。“坚持服用这种抗癌药,其实是提高带病生存的生命质量,延长生存期。”该医生说。

业内人士分析认为,糖尿病类药物、心血管药物、中枢神经系统疾病药物、呼吸科药物、包括“抗癌神药”PD-1在内的肿瘤及重大疾病药物等药物等有望在此次医保目录调整中入围。此外,国务院总理李克强在今年的政府工作报告中也明确指出,做好常见慢性病防治,把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

多久调一次:医保基金的平衡

国家医疗保障局成立前夕,国家人社部社保中心举行了一场座谈会,围绕肿瘤患者医保报销问题,向国内几大行业组织征求意见。时任全国社保中心党委书记熊先军出席。围绕提高目录更新频率等业界诉求,有医保系统官员当场直言,医保报销制度“是科学,更是艺术”。

这意味着,在决定“哪些药进医保,哪些药出医保”方面,国家医疗保障局将面临两大类问题:一类是药品分类监管、药物经济学评价等“监管科学问题”,另一类是平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力的“决策艺术问题”。

目前,国家医保目录的调整周期,尚未明确。国家医保局相关负责人表示,目前,医保目录动态调整机制还未推出最终方案,但方向就是要跟得上临床用药的变化,预计调整周期会比3、5年更短。

有医保系统专家认为,一年一调更为合适,反之,如果调整过于频繁,会过度消耗行政资源。而中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会递交的建议则认为,动态调整应当依生产企业需求进行调整,也就是说,新药获得审批后,允许生产企业自主提交医保准入申请,并由医保主管部门按照透明的流程及时开展谈判。本次征求意见稿也明确,就谈判药品名单征求相关企业意见,确认谈判意向。

在医保目录的进入渠道方面,本次征求意见稿规定,调入分为常规准入和谈判准入两种方式,在满足有效性、安全性等前提下,价格与药品目录内现有品种相当或较低的,可以通过常规方式纳入目录,价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。

对于医保基金的最大考验,就是昂贵的专利药品。在上一轮医保目录调整中,人社部门明显知道,这些临床必用、效果好、价格高的专利药品,如果纳入医保,医保基金将面临不可承受的危险。此前经济参考报报道称,北京、天津、湖北、重庆、贵州和新疆建设兵团六个地区统筹基金累计结余不足6个月支出。

2016年5月20日,国家卫计委公布了国家谈判的专利药品,葛兰素史克的替诺福韦酯,贝达制药的埃克替尼、阿斯利康的吉非替尼3种谈判药品降价幅度分别为67%、54%、55%。然而,截至8月29日,32个省区市中只有17个地区将谈判药品纳入各类医保合规费用范围。可见,专利药品纳入医保范围,多么艰难。

对于未来医保目录调整的设想,中国劳动和社会保障科学研究院相关专家表示,可以接受随时企业申报,提高评审的评率,并保留创新药的谈判通道,“普药”的准入与医保支付标准挂钩,为动态准入提供可能。

北京商报记者 陶凤 常蕾

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